医保数学模型的基本构成

如果将医保方案转化为数学模型,即可模拟出医保基金的流动分配过程,演示逆共济现象的变化趋势,从而进行政策方案优化，以解决出现于医保统筹基金筹集与补偿过程中的不公平现象。

根据医保方案的构成内容和设计思路,可以确定构成模型的基本构成如下:

首先，统筹模式。
统筹是指对医疗保险基金实行筹集、管理、调剂和使用的过程。我国城镇职工基本医疗保险实行统账结合模式,分别建立基本医疗保险统筹基金和个人账户,由单位和个人共同缴纳医疗保险费。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户,缴费率占职工工资总额的6%左右。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户,职工缴费率一般为本人工资收入的2%。

城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的统筹模式可划分为住院统筹、门诊+住院统筹、门诊账户+住院统筹三种模式。住院统筹模式医保基金只补偿住院费用,侧重于保障大病风险,对防止因病致贫有一定作用;门诊十住院统筹模式对住院费用和门诊费用均使用统筹基金进行补偿,门诊账户十住院统筹模式中个人缴费的全部或一部分纳入门诊账户,统筹基金用于保障住院费。

第二，筹资额。
是指参保者缴纳的保险费用,汇总成为医疗保险统筹基金。筹资额的高低决定了医保政策的保障水平,筹资水平越高,可获得的费用报销越高,抵抗疾病风险能力越强。缴费标准既要依据人群的医疗服务需求,也要考虑到统筹地区经济水平和参保人群的经济承受能力,尤其是贫困人群的支付能力。

第三，支付模式。
包括按费用分段偿付和按医疗机构偿付两种模式。按费用段偿付是指从起付标准以上划分若干费用段,各费用段对应不同的共付比例,为了抵御大病风险损失和维持医保基金平衡,多采用累进式的分段模式,高费用段低共付比例,低费用段高共付比例。

第四，起付标准。
用于防范医保统筹基金的过度消费。参保者需要负担低于起付标准的医疗费用,超过该标准的费用才能得到医保基金的补偿。
起付标准设计应参考总人群的住院费用分布趋势,为了保障参保人群受益面和受益水平,起付标准不宜过高。

第五，最高支付限额。
是参保者能获得的最高偿付数额,用于控制不合理的高额费用。报销总费用超过此数额,超过部分不予偿付。