难产的预防及处理

 肩难产(shoulderdystocia)是产科的严重并发症。其发生率虽然不高,但由于较难预测,往往猝然发生导致措手不及。处理不当会导致新生儿臂丛神经麻痹、锁骨及上肢骨折、胸锁乳突肌撕裂、颅内出血、死产等严重后果。

 Shoulder during childbirth (shoulderdystocia) is maternity serious complication. Although the incidence is not high, but because the more difficult to predict, often happen suddenly to unprepared. Processing not will result in babies brachial plexus paralysis, clavicle fractures, and upper limbs sternocleidomastoid muscle tear, intracranial bleeding, stillbirth, etc to serious consequences.
        1　肩难产的定义及发病率
        传统的肩难产定义为胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方,用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产。很多学者及研究人员又对其作了更具体的描述。1986年Resnik在上述定义的基础上将其描述为胎头娩出后除向下牵引和会阴切开之外,还需其他手法娩出胎肩者称为肩难产。1995年Spong等,观察了250例分娩,并详细记录了胎头娩出到胎体娩出的时间,建议以胎头至胎体娩出时间超过60s为肩难产。因为对肩难产的定义掌握不同,所以肩难产的发生率各家报道不一致。Resnik报道肩难产的发生率在0.15%-0.30%[2]。近20多年来肩难产的发生率有所上升,这与胎儿体重增加有关。
        2肩难产的预防
        2.1　控制孕期体重的增长　合理指导营养,按孕前体重指数指导孕期体重增长,妊娠期总体重增加≤6.8kg,妊娠末期平均每4周增长0.9kg为宜。这样既可保证胎儿正常发育,又可减少巨大胎儿的发生。
        2.2　选择性引产　研究发现妊娠合并糖尿病孕妇如妊娠超过40周则肩难产的发生率为10.2%,如在妊娠38-39周行选择性引产,肩难产的发生率仅为1.4%[7]。选择性引产可能降低了巨大儿的发生率。故建议妊娠期合并糖尿病的孕妇孕期不宜超过40周。
       2.3　选择性剖宫产　较准确的判断胎儿体重选择分娩方式,避免肩难产的发生是很有必要的。胎儿体重≥4000g作为巨大儿的诊断标准,胎儿体重≥4500g作为超大儿的诊断标准,应做选择性剖宫产。糖尿病产妇巨大儿体型不匀称,软组织厚,此类胎儿作选择性剖宫产可避免80%肩难产的发生.
        3肩难产的处理
        首先对疑有肩难产的产妇作双侧阴部神经阻滞麻醉,使软组织充分松弛有利于助产,必要时作充分的会阴切开,使阴道有足够的操作空间,需要时考虑双侧会阴切开。
        3.1　McRobert法　产妇用力将双侧的髋关节向腹部屈曲,使大腿贴近腹壁,随之骶骨与腰椎变直,减小骨盆的倾斜度,使骨盆最大平面的径线处于最有利的位置,与产力的方向更加垂直。由于耻骨联合上移,使嵌顿于耻骨联合后方的前肩得以解脱。这种方法可明显减少分娩所用的产力。该方法自从1983年首次发表以来,由于无技术困难且母亲并发症少,许多学者认为该方法是处理肩难产的首选方法。如不成功可改用其他方法。
        3.2　耻骨联合上加压法　术者缓慢向下牵拉胎头时,助手同时在耻骨联合上方以手拳压迫胎儿前肩向下以解脱之,也可以从侧方加压,使胎肩内收,减少双肩径。耻骨联合上加压法常在McRobert方法的基础上进行。
McRobert方法合并耻骨上施压解除肩难产的成功率比单独采用McRorb-ert方法略高。但此法使用不当,可导致严重的胎儿骨折及神经损伤,故使用时应慎重。
       3.3　Wood旋转法　利用力学原理将骨盆看成螺母,胎肩看成螺钉,在后肩的前面施加压力,旋转后肩使前肩随之转动,待双肩径旋转到骨盆斜径上松解嵌顿的前肩使得胎肩娩出,后肩转至耻骨联合下取前位娩出。此法可能使胎肩外展而增加了双肩径,建议在后肩的后面施加压力使双肩内收,即Rubin法或反向Wood法。两种方法一般均在McRobert法失败后,在McRobert法基础上使用,但仍有区别,Rubin法在McRobert法失败后采用,目的是使胎儿的双肩径转到骨盆斜径上以解除梗阻的胎肩,并可为进一步采取Wood法作准备。

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